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第六节 风 湿 热（第1页）

概述

风湿热（ｒｈｅｕｍａｔｉｃｆｅｖｅｒ）是一种常见的反复发作的急性或慢性全身性结缔组织炎症，主要累及心脏、关节、中枢神经系统、皮肤和皮下组织。临床表现以心脏炎和关节炎为主，可伴有发热、毒血症、皮疹、皮下小结、舞蹈病等。特征性病理改变为“风湿小体”。急性风湿热由Ａ型β族溶血性链球菌感染后所致的全身结缔组织免疫反应性疾病，发作时通常以关节炎较为明显，但在此阶段风湿性心脏炎可造成患者死亡。急性发作后常遗留轻重不等的心脏损害，尤以瓣膜病变最为显著，形成慢性风湿性心脏病或风湿性瓣膜病。急性风湿热可发生在任何年龄，最常见于５～１５岁的儿童和青少年。男女发病率大致相等。以寒冬、早春季节发病率高，寒冷和潮湿是本病的重要诱发因素。

【诊断要点】

迄今风湿热尚无特异性的诊断方法，临床上沿用修订Ｊｏｎｅｓ诊断标准（表４－１），主要依靠临床表现，辅以实验室检查。如有２个主要表现或１个主要表现加２个次要表现，并有先前链球菌感染的证据，可诊断风湿热。

表４－１　　修订Ｊｏｎｅｓ诊断标准主要表现（主征）次要表现（次征）链球菌感染证据１．心脏炎１．临床表现１．近期患过猩红热（１）杂音　（１）既往风湿热病史２．咽培养溶血性链（２）心脏增大　（２）关节痛球菌阳性（３）心包炎　（３）发热３．ＡＳＯ或其他抗链　（４）充血性心

力衰竭

２．实验室检查球菌抗体增高

２．多发性关节炎　（１）红细胞沉降率增快，　Ｃ反应蛋白阳性，白细胞

３．舞蹈病　增多，贫血

４．环形红斑　（２）心电图＃：ＰＲ间期延长，５．皮下小结　ＱＴ间期延长

如关节炎已列为主要表现，则关节痛不能作为一项次要表现；＃如心脏炎已列为主要表现，则心电图不能作为一项次要表现。

在具体应用中，对临床表现较明显者，上述标准可以适用，而对于不典型的轻症或早期病例，可参照１９８１年全国第八届儿科学会心血管专业委员会制定的不典型风湿热的诊断标准。

（１）发病前１周有链球菌感染征象：咽喉炎，扁桃体炎或猩红热，ＡＳＯ阳性，或溶血性链球菌抗原皮肤试验阳性。

（２）全身症状：进行性面色苍白，乏力多汗，心悸，游走性关节痛，发热２周以上。

（３）心脏表现：无其他原因的持续性窦性心动过速，第一心音减弱，心尖区二级收缩期杂音，或第三心音增强，心电图ＰＲ间期或ＱＴ间期延长及ＳＴ段改变。

（４）其他表现，红细胞沉降率增快，Ｃ反应蛋白阳性；诊断性阿司匹林治疗有效：阿司匹林每天１００ｍｇ／ｋｇ，口服３～５ｄ，体温下降，症状好转，用药期间热度不再回升。

１９８１年华北东北心血管协作会议对风湿热诊断作补充建议：心电图除Ｐ－Ｒ延长，可有ＳＴ－Ｔ改变，Ｑ－Ｔ延长或心律失常，可有风湿性肺炎，胸膜炎，腹膜炎，脉管炎、风湿性脑病，风湿性肾炎等，作为参考条件。

（１）以心脏炎为主要临床表现时，若无明显的杂音，需注意与病毒性心肌炎鉴别。

（２）若以关节炎，发热红细胞沉降率快为主要临床表现时需注意与类风湿性关节炎，结缔组织病，结核性变态反应性关节炎进行鉴别。

（３）链球菌感染后病情轻，心脏不受侵，仅有关节酸痛，常为链球菌感染后状态。

（４）已有慢性风湿性瓣膜病，判断有无风湿性活动的诊断参考条件：

Ａ．原有器质性杂音性质变化或有新的病理性杂音。

Ｂ．近来出现无明显诱因的心脏增大或心力衰竭。

Ｃ．心力衰竭难以控制，洋地黄耐受量降低，且出现中毒表现。

Ｄ．新近出现各种心律失常，或未用洋地黄而安静情况下窦性心动过速。

Ｅ．心衰时红细胞沉降率正常，心衰控制后或心脏手术后出现能排除其他原因所致的红细胞沉降率增速。

Ｆ．近期上感后出现发热，出汗，乏力，关节酸痛，心衰症状出现或加重。

Ｇ．出现风湿热的心外表现。

Ｈ．抗风湿热试验治疗后病情显著好转。

总之，具体患者的诊断，必须全面考虑病情，综合分析，作好鉴别诊断，不可过分强调上述标准。

【治疗方案】