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第三十章 肝炎（第1页）

第一节　肝脏及肝炎

一、肝脏的功能

1肝脏的解毒和防御功能

内源性或外源性的有毒物质，大多经肝细胞的作用使其毒性消失、减弱或结合，转化为可溶性的物质以利于排出。肝脏还可将氨基酸代谢产生的大量有毒的氨经肝细胞内的线粒体和内质网上有关酶的作用，形成无毒的尿素，经肾脏排出体外。肝血窦的星形细胞是吞噬系统的重要组成部分。经过肠道吸收的微生物、异物等有害物质，多被星形细胞吞噬消化而清除。

2．肝脏分泌胆汁的功能

血液中的不溶性胆红素或直接吸收于肝细胞内，或经星形细胞转运入肝细胞内。经肝细胞的作用形成葡萄糖醛酸结合的可溶性胆红素，或释放入血而经肾脏排泄；或释放入胆小管内，与胆盐、胆固醇等组成胆汁，排入十二指肠，其中胆盐有助于脂肪的消化和吸收。

3．肝脏的合成和贮存功能

肝脏进行的生物化学反应达500种以上，从消化道吸收来的营养物质经门静脉入肝脏，由肝细胞合成机体内的多种物质，如血浆蛋白质，即白蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原、球蛋白、脂蛋白及糖元等，糖元贮存于肝细胞内，其分解物质（葡萄糖等）则释放入血。肝细胞也参与维生素的代谢，如贮存维生素A、B、D、K等。肝细胞还合成胆固醇、胆盐等物质。

4．造血功能

肝脏在胚胎第8～12周为主要造血器官，至成人时由骨髓取代，造血功能停止。肝病时可引起血液的异常变化，如红细胞实质的改变和数量的减少，可造成溶血及各种贫血。危重肝病在严重贫血与溶血的同时，可出现棘细胞（齿轮细胞）。肝炎时嗜酸细胞增多，此时肝脏释放出大量嗜酸细胞趋化因子以吞噬抗原——抗体复合物，这是一种保护性机制。以上情况均说明肝脏存在造血功能，而且在某些病理情况下其造血功能恢复。

二、肝炎的分类

1病原学分类

可将病毒性肝炎分为五型即甲、乙、丙、丁、戊。

2临床分类

临床分类可分为以下几型：

1急性无黄疸型肝炎。这是病毒性肝炎中最常见的类型，以乙型、丙型、丁型肝炎多见，一般此类肝炎临床症状较少，转氨酶升高水平较低，组织学改变轻，死亡率较低，但病程可迁延较长时间，有“三慢”特点，发病慢、恢复慢、迁延也慢（慢指长的意思）。

2急性黄疸型肝炎。比起无黄疸型肝炎来说相对较少，病情常为自限性，预后多良好，但少数可发展成重型肝炎。

3慢性肝炎。1968年以来慢性肝炎的诊断基本是按照组织学的特点将其分为慢性迁延性肝炎（Chronicpersistenthepatitis，CPH）及慢性活动性肝炎（Chronicactivehepatitis，CAH）。

这一分型方案原来是为了表明肝病的严重程度，但在以后多年的应用中往往误认为它区分了两种不同的病型或疾病，实际上CPH及CAH两个类型之间界限不尽明确，组织学与临床有时不一致，组织学难以预测向肝硬化的过渡，CAH与肝硬化仅靠组织学区分时常遇到困难，肝穿标本因取材部位不同而表现不同等等。1994年有关专家又提出慢性肝炎的命名与建议，主张废除CPH、CAH之划分，而以病原为基础确定慢性肝炎的诊断命名，同时根据肝炎炎症的坏死严重程度订了分级标准，又根据肝纤维化程度制订了分期标准。

4重型肝炎，又可分为急性重型、亚急性重型和慢性重型。

5淤胆型肝炎。

三、病毒性肝炎的基本知识

1含义、临床表现

病毒性肝炎是由多种不同肝炎病毒引起的一组以肝脏害为主的传染病，包括甲型肝炎（hepatitisA）、乙型肝炎（hepatitisB）、丙型肝炎（hepatitisC）、丁型肝炎（hepatitisD）及戊型肝炎（hepatitisE）。临床表现主要是食欲减退、疲乏无力，肝脏肿大及肝功能损害，部分病例出现发热及黄疸；但多数为无症状感染者。乙型，尤以丙型肝炎易发展为慢性，少数患者可发展为肝硬化，极少数病例可呈重型肝炎的临床过程。慢性乙肝炎病毒（HBV）感染及慢性丙型肝炎病毒（HVC）感染均与原发性肝细胞癌发生有密切关系。

2病毒性肝炎的危害

病毒性肝炎的危害都很大。如甲型肝炎，因饮水被污染或大量食用被甲肝病毒污染的贝类都可引起大流行。1988年在上海发生过因食用含有甲肝病毒的毛蚶，曾引起30万人发病。

战争期间的军队、平民，因卫生条件差也可引起大的流行。工厂流行要停产，学校流行要停课，增加了社会负担及恐慌。

戊型肝炎和甲型肝炎一样，因饮用水源被戊型肝炎病毒污染，造成数万乃至数十万人的大流行，如：印度、尼泊尔、缅甸、中国的新疆南部地区等，还有些因聚餐等活动引起的食源性局部小流行。孕妇患病后13％～39％病死，病死率高于甲型肝炎孕妇的病死率。

危害最大的是乙型肝炎。这是因为感染后，可以成为无症状病毒携带者。新生儿期及3岁以下的婴幼儿感染后大多数成为表面抗原或病毒携带者，这些携带者中的一部分能发展成急、慢性乙型肝炎、肝硬化或肝癌。因为肝硬化和肝癌发展历程很长，大约需30～40年，故婴幼儿感染了乙型肝炎病毒并成为病毒携带者，发展成肝硬化和肝癌的可能性要大于成年人期乙型肝炎病毒感染。但这里不是说凡是感染过乙型肝炎病毒的人都会有不好的后果，而是指感染了乙型肝炎病毒，迁延不愈，血中总带有乙型肝炎表面抗原或乙型肝炎病毒的人及慢性乙型肝炎患者。这些人很难治愈，慢性乙型肝炎病人中25％前景不好，但有75％的人仍然有恢复的可能。

丙型肝炎病毒，至今尚未看到确切的病毒形态。它的传播方式和乙型肝炎一样，但因丙型肝炎病毒在血中的浓度远低于乙型肝炎病毒，精液、唾液、阴道分泌物中虽也有病毒排出，但是数量不大，传染作用小。因此预防丙型肝炎主要是防止病从血入，现在我国的丙型肝炎试剂已达到国际先进水平，所以可使输血后丙型肝炎减少到l／6000／血单位。但必须经采血站进行检测和医院使用前用最好的丙型肝炎试剂再测，方可达到目的。职业献血员的血不能用，家属的血未经乙、丙肝血清感染指标的检测也不能用。防止病从血入就能有效的预防丙型肝炎。丙型肝炎病毒的致病性较弱，起病缓慢，50％以上可以演变成慢性肝炎，治疗起来很麻烦。

丁型肝炎病毒是一缺陷病毒，因为它的外膜是乙型肝炎表面抗原，核心部分才是丁型肝炎病毒的成分。为此，丁型肝炎病毒除与乙型肝炎病毒共同或重叠感染外，不可能单独感染，但一旦乙型肝炎患者感染了丁型肝炎，尤其是慢性乙型肝炎病人感染了丁型肝炎病毒病情会加重。

3病毒性肝炎的传播

传染源